Карцинома почки (рак почки) на поздней стадии: лечение новыми препаратами в клинической практике.

Ни в какой другой области онкологии не было настолько больших достижений в такой короткий промежуток времени, как в лечении рака почки. В настоящее время медицина

располагает четырьмя целевыми препаратами, которые впервые способны существенно увеличить продолжительность жизни пациентов с раком почки на поздней стадии. Поэтому здесь возникает важный для практического применения вопрос: какой именно медикамент, когда и для какого пациента?

В разрешении к применению этих препаратов чётко говорится: для лечения рака почек на поздней стадии и/или на стадии метастазов, если иммунная терапия не дала результатов или такова не была показана (терапия второй линии). К этим препаратам относятся ингибитор тирозинкиназы сунитиниб (терапия первой линии), антитела VEGF-рецепторов бевацизумаб в комбинации с интерфероном (терапия первой линии), а так же ингибитор тирозинкиназы сорафениб. Ингибитор mTOR-киназы темзиролимус показан к первоочередной терапии рака почки на поздней стадии вне зависимости от гистологии для пациентов с высоким риском (т.е. пациенты с 3 из 6 факторами риска по Мотцеру).

Но тем не менее существует разница между текстом разрешения к применению и практическим применением в клинике, так как имеются новые познания о пользе темзиролимуса (Torise®) для некоторых подгрупп, которые между тем внесены в список рекомендаций Национальной всеобщей онкологической сети (NCCN), о чём нам сообщил профессор Юрген Гшвенд (Prof. Jurgen Gschwend) директор урологической клиники и поликлиники технического университета в Мюнхене. Таким образом рекомендуется применение темзиролимуса вне зависимости от прогностических критериев Мотцера при светлоклеточной карциноме почек (степень рекомендации 2А), а также в качестве второочередной терапии при отказе лечения цитокинами (степень рекомендации 2А) и отказе ингибиторов тирозинкиназы (степень рекомендации 2В). По-этому точный диагноз – это условие для выбора самого эффективного метода лечения в каждом конкретном случае, подвёл итог профессор Гшвенд.

Доцент Маргитта Ретц (PD.Dr. Margitta Retz) пояснила это на примере 68-летнего пациента с папиллярной формой рака почки (удаление почки в 2006 году), у которого в феврале 2008 года было обнаружено прогрессирование с множественными метастазами в печень и лёгкие с последующими медиастинальными (в области средостения) лимфомами и анемией (малокровие). Дополнительные неблагоприятные факторы риска: повышенный уровень ЛДГ, сниженное общее состояние из-за ожирения, сахарного диабета II-го типа и гипертонии. Самое подходящее лечение в этом случае – темзиролимус (один раз в неделю 25 мг внутривенно). Именно в пользу такого метода говорят сразу несколько факторов:

Речь идёт о пациенте с высоким риском, и фаза III исследований, на которой базируется допуск к применению темзиролимуса, показала для пациентов с раком почки на поздней стадии существенную разницу в сроке выживаемости (49%) по сравнению с интерфероном-альфа, при этом темзиролимус принимался 1 раз в неделю внутривенно. К тому же речь идёт о несветлоклеточной форме рака, при которой темзиролимус так и так показал своё преимущество и при этом в не зависимости от профиля риска. В этом случае ингибиторы mTOR-киназы так же могут служить альтернативой для пациентов с низким или средним уровнем риска. Так же важен фактор хорошей переносимости ингибиторов mTOR-киназы у этого пациента с его побочными заболеваниями. Нежелательные реакции темзиролимуса касаются преимущественно обмена веществ и обычно хорошо контролируются, подчеркнула доцент Ретц. При дополнительном разборе результатов ARCC- исследования (Advanced Renal Cell Carcinoma) выяснилось, что всего лишь 48% описанных побочных эффектов являются следствием лечения темзиролимусом, и почти для одной трети побочных реакций (степени 3/4) темзиролимус не являлся решающим фактором. Кардиотоксические эффекты или даже так называемый синдром руки-ноги (foot-hand syndrom), при котором наблюдается болезненное покраснение подошвы стопы и ладони, при лечении темзиролимусом до сих пор не наблюдались, что, вероятно, объясняется другим механизмом действия.

Необходимость всего лишь один раз в неделю внутривенно вводить препарат является дополнительным преимуществом по сравнению с оральной терапией, так как позволяет врачу лучше контролировать приём лекарств и делает контакт между пациентом и врачом более интенсивным. Дальнейшим преимуществом темзиролимуса является его фармакокинетика (скорость ввода-вывода, изменение концентрации): после внутривенного введения достигается высокая начальная концентрация в крови и таким образом высокая противоопухолевая активность. Потом концентрация в крови быстро падает, и это позволяет Т-лимфоцитам в течение 24-х часов восстановить свою защитную функцию и таким образом иммунная система быстро нормализуется и снова активна. Но вот mTOR-киназа и зависящий от неё каскад сигналов остаются на долгое время блокированы.

Взгляд в будущее

Дальнейший потенциал темзиролимуса в настоящее время проверяется на различных формах опухолей. Больше всего достигнуто в клинических исследованиях в применении темзиролимуса при рак-лимфоме (Mantle Cell Lymphoma), рассказывает Марк Талготт (Mark K. Thalgott). На основании позитивных результатов полученных при проведении фазы III исследований, была подана заявка на расширение показаний для темзиролимуса в европейское агентство по проверке медикаментов (EMEA, European Medicines Agency), после того как этот ингибитор mTOR-киназы в ноябре 2006 года получил статус орфан-медикамента (медикамент для редких заболеваний) в лечении рак-лимфомы.

В дальнейшем ожидаются результаты исследований для темзиролимуса в качестве второочередной терапии рака почек, а так же в комбинации с бевацизумабом как первоочередная терапия. В настоящее время проводятся фазы I/II исследований с ингибитором mTOR-киназы при глиобластоме (рак мозга), раке простаты, меланоме, плазмоцитоме (болезнь калера), раке поджелудочной железы и лёгких.